2019年8月，周某于某人身保險(xiǎn)公司處投保購(gòu)買人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）A款（2018版）、個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)、附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款（2018版）及安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款。合同簽訂后，投保人按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。2021年7月，周某于醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)房間隔缺損并住院治療。住院期間經(jīng)醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷后實(shí)際支付醫(yī)藥費(fèi)6萬(wàn)余元。出院后周某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其確診病癥屬于先天性心臟病，符合合同條款約定的責(zé)任免除事由，拒絕賠償。雙方協(xié)商無(wú)果后，周某將該保險(xiǎn)公司訴至新野法院。

　　新野法院民二庭收到該案后，立即整理雙方提供的證據(jù)材料，并認(rèn)真聽(tīng)取雙方當(dāng)事人的意見(jiàn)和訴求，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，原告確診病癥屬于先天性心臟病，為合同條款約定的責(zé)任免除事由，因此不予理賠。

　　法院經(jīng)依法審理認(rèn)為，被告作為承保單位，無(wú)證據(jù)證明其對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款履行了明確告知義務(wù)，且在訂立此類重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，未對(duì)原告周某做基本的身體檢查，亦無(wú)證據(jù)證明原告在與被告簽訂人身保險(xiǎn)合同時(shí)已明知自己患有先天性心臟病，因此被告在訂立該保險(xiǎn)合同時(shí)存在過(guò)錯(cuò)責(zé)任，保險(xiǎn)合同中的免除責(zé)任事由的格式條款不對(duì)原告發(fā)生效力。故原告要求被告按照雙方簽訂的4份附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款（2018版）理賠40000元的請(qǐng)求，于法有據(jù)。因附加安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間僅一年，原告住院時(shí)該保險(xiǎn)期間已過(guò)，可不予理賠。最終判決被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付原告周某保險(xiǎn)金40000元。

法官說(shuō)法

　　近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品的增多、保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大，越來(lái)越多的人選擇用買保險(xiǎn)的方式來(lái)保障自己的生命安全和生活質(zhì)量，有利于解決群眾醫(yī)療、教育、住房等民生問(wèn)題，但前提是要買對(duì)保險(xiǎn)。投保人在買保險(xiǎn)時(shí)一定要看清合同條款和保險(xiǎn)公司資質(zhì)，不懂就問(wèn)，這樣才能買到合適且安全的保險(xiǎn)。

　　對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，免責(zé)條款不是萬(wàn)能條款，先天性疾病不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的擋箭牌。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，同時(shí)提高保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)，對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，從而避免被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)條款的理解偏差。

　　法官在審理此類案件中應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)審慎的原則，不僅要講事實(shí)、擺證據(jù)，還要從情理上充分考慮到投保人的合理期待，做到公平公正，依法保障雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。